公平是中国医改的出路

2009年1月24日 真正值得中国人思考的问题是，几十年来，一些衣食无忧的公务员和垄断行业人员都能享有国家医疗补贴，生老病死都有国家负担，那些弱势群体以及失业、无业人员，因没有单位或承担不了医保费用则被拒之门外……

    进入2009年，中国第一个可供全民讨论的重大话题算是医疗改革了。1月21日，国务院在审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》时，决定3年内各级政府投入8500亿元，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革，并再次向社会公开征求意见。虽然尚不知其中的“社会”指向是以普通民众为主体，还是以专家、医疗单位为主体，却终究是可以公开讨论的，至此，各抒己见理当无所顾忌了。

毫无疑问，此次会议改变了长期“雷声大雨点小”的医改弊制，为新的一年解决民生问题开了个好头。

一项迟到的深化措施，能赢得社会舆论的广泛关注，说明了中国医改的实质是个生死攸关的民生命题，不仅代表着中国改革的价值取向，也代表着民众对某种改革思路的认同。就几十年医改进程而言，从“北大方案”到“复旦方案”、从“世卫方案”到“国务院发展研究中心方案”、从“麦肯锡方案”到“世界银行方案”……招数层出不穷，却不知道为什么与房改、教改一样越改越走向了民生的反面，几乎成了中国改革中的一个死结。

出现这样的状况原因当然很多，但最主要的问题无非两个方面，一是当医疗保险被定义为唯一社会医疗福利后，医疗费用和药品价格成了某些相关机构的核心利益，为了维护既得利益，有人希望医改停留在“讨论”环节上打持久战。二是医改的设计者和一些社会精英不需要自己花钱治病，对“看病难、看病贵”问题根本没有切实感受。由此造成了讨论归讨论、改革归改革的“两张皮”现象。

对此，卫生部发言人曾有过巧妙解答：“我国医改由于牵涉的方面多、参与的部门多、各项制度的制定和实施也需要时间，因此很难确定一个明确的时间表”。这样的论调很有特色，把“我国”放在一个既定的空间，似乎“他国”的医改就不需要制订各项制度，也不会牵扯很多方面。事实上，世界各国无一不把医药卫生当作公益事业性质看待，即使一些最贫穷的小国都强调建立公民医疗保健制度（战争状态国家不在其列）。而中国的医改设计者却反其道而行之，以“国情”为由宣称不能走国外全民医疗的路，结果却走到了世界排名第188位。

没有必要重申当年巴德年、钟南山等院士在“两会”上痛陈“中国医疗公平世界倒数第四”那样令人心酸的话题，如果说政府投入不足，应该反映在整个社会层面，而真正值得中国人思考的问题是，几十年来，一些衣食无忧的公务员和垄断行业人员都能享有国家医疗补贴，生老病死都有国家负担，那些弱势群体以及失业、无业人员，因没有单位或承担不了医保费用则被拒之门外。这样嫌贫爱富的改革逻辑有悖常理，称其为“不成功”算给足了他们面子，如果可以公正评价，就只能说“失败”。

客观地说，中国30年改革为社会高速发展奠定了雄厚的基础，任何一项成功的改革，遵从的原则都是相对公平。医改也是一样，设计者需要清楚谁是最应该享受政府补贴的主体，哪部分人应该进行深度医保，如若不然，政府即使每年都要投入8500亿元也不能解决根本问题。虽然当前中国城市居民医疗保险、新农村合作医疗已经开始实施，覆盖面也在进一步扩大，但远远不能解决庞大弱势群体的实际问题地步，因为患者的自付率太高（城保和新农合高达60%），由此衍生的民生问题仍然十分突出。

毋庸讳言，中国很多行业早期的改革很多带有设计者的主观思维。比如在医改问题上，早在2005年底卫生部高官就宣称医改有了“准方案”，但几经周折直至进入2009年才正式呈现在国民面前。不用追问这究竟是为什么，经济学家吴敬琏一言以蔽之：许多既得利益者不想朝着现代化方向前进，就会采取各式各样的手段阻止进一步改革。这种阻力使一些重要的改革遇到了障碍，有些改革放慢了步伐，有的领域甚至出现了严重倒退。

改革固然具有复杂性，但医疗改革却越改越复杂，难怪有人开始怀疑其正当性。有论者称，实行全民医保、废除以药养医、坚持公立医院的公益性等惠民政策，会直接冲击到现行体制下医疗行业垄断地位与价值取向，损害他们利益的方案如能顺利通过反而不正常。其实，这也正是中国的医改的难点所在，许多改革议题都是社会精英和业内自定规则，他们根本做不到每个讨论环节透明化。加上社会转型时期监管度有限，一些良好的意愿往往被演绎成敛财的手段，由此有人担心8500亿医改资金会沦为相关机构福利，恐怕不是杞人忧天。

中国古代先贤提倡“仁政”，认为政者须有“恻隐之心”、“善恶之心”、“辞让之心”、“是非之心”。当然，以现代社会的价值观权衡“仁政”概念未必适用，至少与今天中国执政党“以人为本”的治国理念不是一个层次。近年来，中国政府在民生问题上做了很多实事，赢得了国内外舆论的普遍赞誉，这无疑是可喜的进步。但制订任何社会规则都有个立场问题，作为关注民生的重要方案，医改承载着13亿人口的厚望，充分体现着“仁政”的力度。因此，医改的根本出路不仅在于投入，还在于是否公平，前者是保证深化改革的必要条件，后者才是衡量其成功与否的唯一标尺。