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人参与)原题：术前签字：权利与义务的碰撞
很多患者或者患者家属都有这样的经历：在医院住院做手术，手术前会有谈话签字，只有签字之后医生方有权利动手术。看起来程序上非常简单，然而，这真的只是非常简单的问题吗？身为医疗工作者，我不得不关注关于术前签字的细节。
作为一名三甲医院的临床外科医师，在工作中接触过形形色色的病患，谈过无数次话，签过无数次字。有把患者谈得笑逐颜开的，有谈得潸然泪下的；签过手术同意书、自费同意书、输血同意书、抢救同意书等；大部分患者都会签下同意，少部分会签拒绝。虽然谈话签字已驾轻就熟，但仍战战兢兢，深知这是一个至关重要的程序。
大部分患者会对签字，尤其是手术签字有一些想法：是不是签完字出了问题医生就不管了？签了自费同意书，医生就可以随意用贵药了？反正我也不懂，医生说什么就是什么，为了做手术，也不能不签啊!这些问题都说明，大部分人其实不知道为什么要签字，或者说签字时为了什么。
医疗知情同意制度（签字）其实是一个好的制度，可以保障患者的权利，也可以在医疗纠纷时保护医生的权益。但是很多患者包括医生都没有认识到知情同意的重要性，而是将之认为医疗过程中的走过场。而且，医疗情况复杂多样，在很多特殊情况时，除了制度的保障之外，还需要医患双方的信任。如果患者认为医生就是利用自己来挣钱，医生认为患者就是要闹事讹诈，哪怕签了无数的知情同意，医患之间也会只有仇恨，没有温情。
签字，是医疗风险知情同意的过程，也是现代医学发展到一定程度，对患者权利的尊重。医方有告知的义务，患方有知情的权利。如果医疗行为有可能给患者带来损害和风险，医方就有告知这些风险的义务；患方在接受了医方的告知后签字就表明实现了知情的权利。比如手术、输血、有创操作等都有一定的风险；自费同意书是我国的特色，是对使用一部分医保不能覆盖的药物的知情同意。知情同意书不是免责条款，也不是合同契约，不是说签了知情同意，手术出并发症就免除医方责任了。医方责任的认定由医疗鉴定得出，知情同意书的签署只是医疗过程的必备程序，而不是免除责任的条款。如果因为手术并发症而产生医疗诉讼，而术前没有签手术同意书的话，医方必败无疑。
然而，在实际操作过程中，会出现很多涉及法律、道德、伦理的问题。首先，知情同意的签字必须是在自愿的情况下而不是被迫的，但是这一点仅凭文字资料很难界定。
医疗知情同意书，必须要解决由谁签字的问题。据卫生部2010年《病历书写基本规范》，知情同意书可由患者、或其法定代理人（患者不具备完全民事行为能力时）、或患者授权的人员（患者因病无法签字时）签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。这里面有很多特殊情况。比如，家属不想让患者得知自己罹患恶性肿瘤，于是在患者有行为能力时家属代签知情同意书（但此时要有患者的授权委托书）；紧急情况时，如非医疗机构中（比如火车上、道路上等）的医疗急救行为，没有条件签署知情同意书，可视为法律上规定的“紧急避险”情形（然而这一点有争议，所以也使得很多医生对此有顾虑）；有时医院无法确定被授权人的资格。
某大医院曾有一起医疗纠纷，术前签字号称是患者某亲戚所签，然而因手术并发症产生医疗诉讼后该签字人就消失了，但患者却否认有此亲戚；医疗机构在紧急情况时的签字权也很容易引火烧身。比如，2007年肖志军拒绝签字导致女友李丽云死亡就是一个非常典型的案例。
正是因为医疗知情同意的重要性和医疗签字过程中有可能出现的种种问题，对于风险较大的医疗行为，医疗签字是个相当重要的环节。笔者所在的医院由于是重大疾病诊疗中心，有很多风险较大的手术。对于这些手术的医疗知情同意签字，我们可以请律师作为公证，从而借助第三方机构来规避医疗风险，这也许是个可以推广的措施。
需要强调的是，在没有获得患者的授权下，其他无关人等是没有签字权力的。在未被授权又代签的情况下，如果发生医疗事故，医院就要被追究责任。当然，诸如流产、整形在现代只能算是小手术，技术相当成熟，发生意外的几率很小。或许是因为这样，有些医院根本不把签字当回事，不把患者的生命当回事。作为一名长期拿手术刀的医生，如此漠视医疗知情同意书的存在，我只能说一声：你们胆子真大。
作者系医学博士，毕业后进入北京协和医院工作。
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