利益集团扮演了什么角色？

　　比意识形态的作用更加巨大、更加现实的，是特殊利益集团。

　　哪些利益集团反对医改呢？那就要看看，医改损害了哪些集团的利益。美国医改要实现“低成本、广覆盖”，受到损害的利益集团主要有三个:

　　一是商业保险公司，因为商业保险是靠“撇奶油”来盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分散风险和调节收入分配的功能，实现“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘；

　　二是药品企业，要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小；

　　三是医生协会，与我国对医生的劳务报酬过低不同，在美国，医生是最体面的职业，医生协会也担心医改会损害医生的利益。

　　纵观美国的历史，医疗保障计划的流产，无不是商业保险、药品企业和医师协会作祟的结果。它们出于维护既得利益，组成强大的院外游说集团，通过国会和政府里的代理人，使得一次次的医改努力化为泡影。

　　杜鲁门任职期间，四次向国会发表关于建立全民医疗体系的演讲，号召为美国提供“人人都能负担”的医疗，这激起了美国医生群体的激烈反抗，他们宣称，杜鲁门的计划是彻底的“社会主义化”，美国医疗协会在1948年12月的《美国医学协会杂志》发表措辞强硬的社论:“全民健康保险……体现了一切政治控制的罪恶，违背了美国的传统，是走向全面国家社会主义的危险信号。美国医学协会坚决拒绝这样的计划。”在泛政治化的浪潮下，杜鲁门的改革计划最终不了了之。美国医疗协会却底气越来越足，一次次阻挡建立全民医疗保险体系。

　　约翰逊任期内，致力于改善民生，被美国人称为“卫生和教育总统”，但他依然没有战胜美国医疗协会和中小企业主的利益团体，建成全国统一的医疗保障体系。而只是建立了一个折中的老年和穷人医疗保险。这种分割的体系，对美国人造成了很不好的激励，许多在年轻时看不起病的人，只好等到65岁之后再去享受医保，有研究表明这会导致“小病拖成大病”。

　　90年代初期，美国依然有近4000万在65岁以下的居民没有任何形式的医疗保险，而美国的全国卫生费用则以几何速度上涨，1992年即占全美GDP的14％之多，个人平均医疗费用大大超出其他发达国家，甚至达到原西德的2倍、英国的3倍。

　　1993年，克林顿成功上台的重要筹码之一，便在于其在竞选中向全美选民所承诺的，为所有美国人提供真正意义的健康保险。1993年2月17日，克林顿在上任伊始发表国情咨文，计划在四年内由政府投入1750亿美元，为美国当时尚没有任何医疗保险的3700万人提供政府医疗保险，并向医疗领域引入“有管理的竞争”，加强对成本的控制。然而，改革依然从开始之初，就受到共和党和利益集团的强烈反对。希拉里一上任主管医改，克林顿政府便遭到来自保险业组织的指控。而他们更有分量的攻击方式，则是指责政府全民医疗保险将导致的巨大财政压力——与今天对于奥巴马医改的批评如出一辙。1993年9月22日，克林顿正式向国会发表演讲，提出控制医疗成本。不论是医生、保险业主还是雇主，都极不情愿为这样的计划买单。改革计划出台之后短短数月，美国医疗协会、保险公司和小企业主联盟等机构花费了数亿美元进行宣传，攻击希拉里的“大政府、高税收”是彻底“违背了美国中产阶级的道德观”。到了1994年夏季，共和党的攻击和利益集团的嘈杂达到白热化，并大大催生了选民对医疗改革可能带来的税收负担的担忧，让克林顿和希拉里的努力不得不付之东流。

　　历史是不断重复的，当下奥巴马同样面临着诸多前任们类似的难题。经济危机的出现，似乎为美国医改提供了更多的动力。不过，要真正在意识形态上被大家接受，与特殊利益集团达成妥协，奥巴马政府还有很长的路要走。美国著名的卫生经济学家、哈佛大学DavidCulter教授就表示了他很大的担忧。如果奥巴马和他的前任们一样，不得不做出巨大的妥协，那美国的全民医疗保障的梦还只能继续。

　　阻挠美国医改推进的那些因素，同样有可能破坏我们的医改事业。读一读在我国医改中的争论，常常会感觉到，许多说辞和美国国会那些利益集团的掮客们多么地一致。殷鉴未远，能否真正吸取美国人的教训，对我们还是艰巨的考验！(作者为北京大学中国经济研究中心教授)