美国为什么不办公立医院体制？

　　在讨论中国医改的时候，我一再强调:仅仅实现全民医保只能解决一半问题，通过合适的医疗服务体系控制医疗成本，才是长期更具挑战的任务，因而公立医院必须成为医疗服务体系的主力。

　　确实有这样的建议，是去年的诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼提出的。早在2006年，保罗·克鲁格曼和和罗宾·威尔斯就在《纽约书评》上发表了题为《医疗危机及其对策》的文章，认为由于美国保险是主要是由私人公司提供，医疗服务也主要由私人医院提供，这增加了成本但是没有增加价值，导致美国的医疗体系缺乏效率。为什么一个将市场的作用发挥得最淋漓尽致的体系，反而被认为没有效率呢？作者首先拿美国和加拿大、法国进行比较，说明公共医疗保险比私人医疗保险更有效，而统一的支付方更容易控制医疗费用。作者接着拿美国国内的退伍军人的医疗保障方式进行分析，说明政府直接提供医疗服务更能有效的控制医疗费用。

　　从分析的逻辑和证据来看，结论已经非常明确了——分割的体系不如统一的体系，私人医疗保险不如政府医疗保险，政府医疗保险体制不如公立医院体制。

　　这种说法如果在中国，估计会被扣上“缺乏经济学常识”和“计划经济”的帽子。但是，克鲁格曼毕竟是经济学诺奖得主，总不好说人家没有经济学常识了吧。经济学是一门研究现实世界的学问，要以经验事实来说事，要灵活应用，不能把书本上

　　学到的一些假设和概念当成圭臬。

　　但是，美国为什么没有演化出公立医院体系呢？克鲁格曼提到的两个重要原因，一是因为政府面临很多利益集团，尤其是保险、制药公司和医师协会的左右；二是因为美国受自由市场意识形态的影响。下文将分析到，事实上，这两个原因是美国医改长期以来举步维艰的源头。

　　除此之外，美国一直没有建立公立医院的机会。从历史上看，首先建立公立医院的苏联、英国等国家，是在革命或者世界大战之后，百废待兴的基础上建立起来的，公立医院具有相当的重塑国家形象和人民精神的政治职能。美国没有经历过这样的战争破坏，也没有这样的紧迫需求。

　　美国为什么恐惧政府？

　　虽然美国的医改似乎找准了一个极好的时机，但是，真正的推进还困难重重，争论还在继续，从6月至今，奥巴马已经在很多场合为其医改新政游说和辩论。而据《纽约时报》的分析，争论的焦点集中在两个:一是这个庞大的医改计划要花多少钱；二是建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群，会不会改变美国的“自由市场”价值观。

　　美国国会预算办公室最早估计这次医改计划要耗资1万亿美元，这不免触动着经济危机中广大纳税人的神经，引起了极大的阻力。因为这意味着雇主将支付更多的保费或者税收的增加。后来计划进行调整，瘦身到2000亿美元，但是，共和党和美国医疗协会的反对者们依然不买账。

　　表面上看，争论的是关于这个计划的经济可行性。“广覆盖、低成本”，以中国的古话，就是又要马儿跑，又要马儿不吃草，难免让人捏一把汗。但是，还是克鲁格曼，却对奥巴马充满信心，“要么就不做，要么就会两样同时成功”。更大的分歧在于奥巴马的全民医保，将通过建立一个政府运行的医疗保险项目的方式推行，因为这触动了美国“自由市场”的价值理念，也触动了特殊的利益集团，尤其是保险业的利益。而这些将是美国医改推动致命的阻力，而且这也不是当前才有的阻力，我们且来回顾一下美国医改的艰难历程。

　　一个最发达的国家花费了最贵的医疗费用却是唯一一个没有实现全民医疗保障的发达国家，每每与来自美国的专家一起开会，他们总是引此为耻。2006年，我国政府组织制订医改总体方案，大幅度增加投入、提高医保覆盖面，我把这样的消息告诉美国的卫生经济学家时，他们通常会瞪圆眼睛，用一种赞叹而羡慕的口气说，“哎呀，美国做不了这样的事情啊！”

　　是美国政府不想做么？非也。从1930年代开始，多少届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，可是至今为止，结果无不是血淋淋的失败。

　　是美国人民不想要么？非也。否则绝对无法解释从罗斯福、杜鲁门，肯尼迪，到克林顿、希拉里、奥巴马，都把医疗保障作为竞选演讲中的亮点。

　　那么，究竟是什么强大的力量，阻止了美国医疗保障制度的建设进程呢？一是意识形态，二是特殊利益集团。

　　美国虽然是被认为世界上最自由开放的国家，但是美国也是一个价值取向非常明确的国度。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧，这从两个历史细节可见一斑。

　　远在1935年1月17日，罗斯福总统首次在国会提出了实行由政府筹资的全民健康保险，会场上出现了经典的一幕，一个来自美国医疗协会的议员举着《共产党宣言》站起身来喊道:“主席先生，这些内容都是从《共产党宣言》第18页抄过来的，我有原稿。”另一个例子是，1993年克林顿一上台，便大刀阔斧地推行全民健保计划。感到自身既得利益岌岌可危的美国医生协会，雇佣了包括前总统里根在内的一批演员，在全国巡回表演，他们拿着苏联的镰刀斧头旗，播放着斯大林检阅苏军的录像，告诉美国老百姓:如果让政府掌握医疗，美国就会从“自由世界”变成这个样子！

　　当然，美国并非没有明白的人，克鲁格曼就是一个。他在专栏中说道，“没有任何政府管制就能成功的医疗市场，在过去从未有过，在将来也永远不会有。”而那些整日鼓吹全民医疗就是“计划经济”、“社会主义”的新自由主义原教旨主义者，恰恰是不懂得医疗体制的基本常识的，他们信奉的是，凡是国家要管的，就是邪恶的。今日美国糟糕的医疗体系，正是在这种思潮推波助澜下不断强化的。

　　美国当前的医改计划，仍然面对这样的挑战，还是要面对“把政府之手拿开”的呵斥，然而克鲁格曼指出了他们的“无知”，如果没有政府之手，那么他们连现在的医疗保障都不会有，因为即使美国还没有开始新改革，但雇主支付的商业医疗保险是政府强制才得以保证的，更何况老年医疗保险、穷人医疗保险是政府举办的。

　　这样的“无知”，同样在中国存在。例如，在我国医改的争论中，在2006年之前，“市场主导论”者的观点，是筹资和服务提供都不需要政府干预，既不要“全民医保”，更不要“全民医疗”了；而2006年，当国家明确政府主导之后，“市场主导论”者居然一方面支持“全民医保”，另一方面继续高喊市场化方向，殊不知，做“全民医保”，就一定是政府主导的，否则怎么做得成？