美国为什么有人会反对医改？

    12月13日，美国联邦地区法官赫德森在弗吉尼亚诉西贝柳斯(Virginia v. Sebelius)一案中裁定，今年初通过的美国医改法案中强制公民购买医疗保险的条款违反美国宪法。这一裁决的出炉，令本就处于美国政治风口浪尖的医改大辩论继续升级。奥巴马上任后作为指标性政策推动的医疗保险体系改革，不仅招致共和党的激烈反对，还在上个月的中期选举中被选民强烈否定，现在更有违反美国宪法之虞，似乎是成了众矢之的。作为一个曾经在总统选举期间为奥巴马吸引不少选票的竞选主张，和一个年初还被国会以较大优势通过的政策法案，美国医改究竟惹谁了？

    医保体系改革表面上看是一桩公共政策辩论，但在实际运作中，却无可避免的成为了两党政治操作下的意识形态对抗。奥巴马政府推动医疗改革的核心内容：1.增强政府对医疗保险市场的监管力度，限制保险公司制定医保合同的权利 2. 强制公民参加医保，并对未投保者处以罚款 3. 向高收入阶层和大保险公司增税，并为低收入阶层提供医保补贴，无一不触动民主与共和两党之间的根本差异。

    在政治光谱上，中间偏左的民主党注重经济平等和社会福利，倾向于通过政府的政策调控来处理社会经济问题，照顾中低收入阶层和弱势群体。而意识形态偏右的共和党则更注重个人自由和经济效率，主张尊重市场运行机制，保护商业利益。因此“劫富济贫”的医改法案在民主党看来是缩小社会贫富差距，并为社会弱势群体提供医疗保险的好事，但在共和党看来则是政府破坏市场经济规律，妨害企业权利，限制公民自由的“暴政”。

    在政治事务上，2008年大选中共和党遭遇惨败，失去了对国会两院和白宫的控制权，而民主党则凭借史无前例的立法多数，掌握了医改议题的主导权，奥巴马承诺的两党协商并没有真正落实。在野的共和党只有通过对医改法案的竭力反对，才能够开辟政治战场，收复失地。例如在医改法案酝酿期间，就有不少共和党政要和右翼媒体宣称奥巴马政府将设立“死亡小组”，由专家来评判病人是否值得继续医治，以避免浪费医疗资源。这一消息激起大量民众的抗议，虽然最后被澄清为子虚乌有，但已经重创公众对医改决策透明度和审慎度的信心。

    另一起风波则出现在医改法案通过之后，医改法案为了扩大受保范围，规定不参加医保的公民将面临最高750美元一年的罚款。这一规定被 2008年共和党副总统候选人佩林等人夸张为“不投保，就坐牢”，又掀起了一波要求废除医改法案的高潮。这些不实的传闻，一方面凸显民主党政府的政策宣导不利，另一方面则折射出美国社会对个体权利和公民自由的珍视。

    今天美国社会的民意多数既认为医保体系非改革不可，又认为奥巴马政府的医保改革应当废除，两下矛盾所在，正是“大政府”与“小政府”的分野。美国的政治传统有着非常强烈的“小政府”倾向，即认为政府的过度干涉是暴政和专制的开端，权利和利益的保护神应当是公民个人，而非中央政府，同时联邦主义的制度设计也限制了联邦政府对社会事务的管辖权限，州政府维持较高的独立性。在很多美国人看来，以罚款方式来强制人人投保的措施，就是对个人选择权利的剥夺，即使参加医保是件好事，公民也有权利“好心当成驴肝肺”。正如华尔街日报发出的质问：“今天不买医保就要罚款，明天是不是不买车也要罚款？”

    要想废除医改法案，一条路是由国会再通过新法案明令废除，并获总统签署生效，但两党政治的格局很难让共和党在国会掌握能够推动法案通过的五分之三多数，而且即使国会通过，民主党总统也会予以否决。于是，另一条路：违宪诉讼就成为了共和党人的选择，医改法案通过之后，先后有二十多个州在共和党人的推动下向联邦法院提起诉讼，要求宣布医改法案强制公民购买医保的条款违宪。

    美国宪法并未规定政府能否要求各州施行医保改革，强制公民加入保险，但宪法中的商事条款（commerce clause）允许联邦政府“管制各州之间的商业事务”，这一条款在罗斯福新政之后成为了联邦政府加强经济监管能力的权力来源。弗吉尼亚州联邦法官的此次裁决，认为不购买医疗保险这一行为并不构成一项经济活动，因此不能作为商业事务而受政府监管。

    不过由于赫德森法官是由共和党籍的小布什总统提名，而此前类似两个认定医改法案合宪的裁决又是由民主党籍总统提名的法官做出，也引发政治意识形态介入司法的争议。但随着判决进入上诉程序，甚至未来抵达最高法院，法官对于正反观点的审酌将更加小心，因为一旦医改法案的相关条款最终被认定违宪，影响波及的可能将是罗斯福新政以来政府权力的全面限缩。医改法案惹到的，更多的是一股政治力量，共和党人也并没有真正寄望于法案在多年缠讼后被最高法院推翻，重要的是经过这一系列反医改的政治运动，保守派强调个体权利和公民自由的价值观实现了复苏。自去年开始日益高涨的反医改声浪背后，是美国保守势力围绕这些基本价值展开的重动员与精彩反扑。