奥巴马的“医改”议程何以闯关成功

　　圣诞和新年前夕的12月24日，美国参议院通过了里程碑式的医改法案，这意味着经过整个2009年的风风雨雨，奥巴马终于在内政方面，获得了他梦寐以求的重大成果。

　　作为发达国家中几乎唯一的非福利国家，美国一向以自己高效、高质量的商业化医疗体系，和与之相应的低税制度而自豪，甚至将之与“美国梦”、“美国基本价值观”相联系，认为这是确保美国社会效率、活力和竞争力，刺激美国人进取心的重要保证之一，美国式医疗体制，也成为诸多不堪财政重负和低下医疗效率的欧洲福利国家，羡慕和效仿的典型。

　　然而正是这个一度被认为不可撼动的“非福利医疗经典”，却在奥巴马的头一年任期内，一波三折但有惊无险地通过，尽管报章媒体上反对的声浪依然高涨，尽管共和党和反对医改者扬言要继续阻击，但鉴于参众两院的人数对比，医改案可谓大局已定。

　　然而，奥巴马顶住“美国梦”的大帽子，获得这一历史性突破的根源何在？

　　商业化医保的好处，是可以在确保国民基本健康需要的前提下，维持较低的税率，使美国始终保持较高的市场活力，并利用较高的医疗市场化水平，确保医院条件、设备的现代化。这种医疗体系在经济形势良好，国民经济长期稳定增长，且国民对收入前景保持高度乐观的情况下，是花钱最少、效率最高的模式，也符合美国社会“小政府、大社会”，和崇尚效率、鼓励竞争的文化；而福利化医保的好处是覆盖面广，可以保证每个国民享受基本平等的医疗服务，缺点则是效率低下，医疗设备老化。因为建立和维持这样一个庞大的国家医疗体系耗资巨大，政府往往力不从心，造成医疗设备老化，资源无法满足需要，在实现全民医保的国家，往往出现患者要等待较长时间，才能获得急需医疗服务的现象，且即使获得医治，由于设备、技术差，也常常造成病情延误。

　　长期以来，美国一直处于经济稳步发展、民众收入预期高涨的状态，在这种形势下，人们往往更关注医疗质量和效率，相反，全民医保的弊端暴露无遗，而对于政府而言，全民医保所须的巨额投资只能来源于税款，而这势必造成税赋高企，影响经济活力。但在经济形势恶化、失业率上升的情况下，商业医保为主的传统美国模式，就容易受到质疑和冲击。由于经营环境变差，企业无力承担员工巨额商业医疗保险费用，而大批员工的失业又使得“失保”人数大增，而低收入人群的增加，也让政府负担直线上升，在这种情况下，社会上要求进行医改，推动全民医保的呼声，就会变得高涨。

　　奥巴马竞选之际，恰逢美国遭遇金融危机和经济萧条，经济遭遇重创，民众收入预期大幅度降低；当选以来，尽管实行了一系列财政刺激计划，经济增长率的下降趋势得以缓解，但失业率却屡创新高，民众对未来经济前景仍心有余悸，在这种情况下，社会上希望实行医改的人就会大大增加。

　　1965年的联邦社保体系，使得老年人、残疾人和军人获得了福利医保，而此次为期10年、总额8710亿美元的医保计划，覆盖面将涉及中低收入家庭和贫困人口，这将意味着3000多万美国人被纳入福利医保范畴。

　　很显然，此次医改的受益者，是美国的蓝领阶层和中低收入家庭；潜在的可能受益者，是日后因失业而落入中低收入阶层的产业工人和其他低收入人士，而这些人恰是奥巴马和民主党最基本的票仓。靠“零售政治”起家的奥巴马自然不会不明白这个道理，正因如此，他才敢于顶着“违法美国基本价值观”的重大压力强推医改过关。

　　美国以外的人士往往从媒体的声音中产生错觉，认为美国反对医改者比例更大，事实上这是因为美国传媒大多掌握在工商金融阶层和中产阶级阵营手中，而这些人正是医改的主要反对者，因为收入无忧的他们，自然会在“效率”和“普及”间选择前者，也不会对可能导致高税收的医保有多少好感，但参众两院几乎所有独立议员均投票支持医改的事实说明，在民间，希望医改者是多数，这正是医改案得以通过的基础。

　　此前美国规模最大、影响最深远的福利制度改革，是罗斯福“新政”，产生“新政”的根源，同样是史无前例的经济危机。“时势造英雄”，正是经济形势的今非昔比，让奥巴马实现了许多前任未能实现的医改目标。

　　11月7日众院通过医改法案时，经过了长达11小时的激烈辩论，最后投票结果是220对215，仅仅是险胜；仅隔1个半月，参议院仅用了半小时就通过法案，结果是60对39，可谓轻松过关。在众议院闯关时，奥巴马选择了超越党派界限，主攻中间派、甚至共和党游离选票，但效果不佳（共和党仅1票倒戈），相反，民主党议员倒戈反对的，却多达39人。此次表决前，奥巴马将战略重心转到巩固党内支持率上，通过削减医改开支、调整某些政策，争取到包括参议院多数党领袖哈里.雷德在内、许多原本态度暧昧民主党参议员的支持，最终使表决结果基本反映了民主、共和两党在参院席位的对比。不仅如此，最终表决前3天，参议院以60：40通过“限制讨论”案，令众议院“马拉松式辩论”的一幕无法再次重演。应该说，吃一堑、长一智，清醒的判断和充分的准备，让奥巴马的参议院闯关显得十分轻松。

　　然而必须看到，为了确保通过，参院表决的医改法案较诸1.2万亿美元的众院法案，覆盖范围大为缩小，是一个妥协性、折衷性的方案，严格来说，并不能算是“全民福利医保”；罗斯福“新政”不仅仅是提供各项全民性福利保障，也伴随着多项增税措施，而奥巴马慑于“美国价值观”的压力，只谈医改，不谈增税，这势必进而引发“钱从哪里来”的争论，从而为医保的推动、落实，留下危险的隐患。