新保险法：依旧解决不了理赔难？

    再过四个多月，10月1日，新《保险法》就要实施了。在此前的修法过程中，媒体已经指出，本次修改直指理赔难。诚然，为了解决理赔难问题，立法者作出了诸多努力，但笔者认为，问题依然无法从根本上解决。请看一个案例。 

    这是前不久发生的，有关投保重大疾病险的案例，这份保险合同约定“癌症”属于赔偿范围。当被保险人经肿瘤医院确诊为“恶性肿瘤”后，受益人向保险公司要求理赔，保险公司却拒绝了他，理由是：被保险人得的只是恶性肿瘤，而不是癌症。受益人对此很难理解，也不能接受，因为在常人眼中，恶性肿瘤与癌症就是一回事。在本案诉讼中，承保人找来了医学专家，专家依据非常高深的医学理论向法庭解释，肿瘤有癌症与非癌症之分，同样都会死亡，而本案被保险人所患肿瘤不属于癌症。法院认为，承保人可以拒赔。

    这样的案件如果发生在10月1日以后，想要如期获得理赔依然很难，或者说结果会大致相同。在理赔难的问题上，立法作了诸多努力，可作用却极其有限。原因得从商法的起源和本意上考虑。 

    商法，说白了就是商人的法律，体现的是商人的意志，来源于商人们奉行的商业规则。从其起源上讲，商法在制定时，并不会考虑商行为相对人的利益。这一点，在保险法上也是非常明显的。保险法来源于伦敦泰晤士河畔开设的咖啡馆，喝咖啡的人考虑的是船和货怎么能回到这里，同时，不要因其在运输途中灭失或毁损而支付保险金，尤其要对因被诈骗而支付保险金的行为层层设防。 

    可见，商业保险法从其起源开始，就是为了商业经营的便利和安全而制定的商业规则，而后上升为法律的。当社会中某项法律的基本规则很强硬、来源很明显、身份特征很清楚时，该项法律所针对的相对人，要想不停地向其加入自己的意志和利益，是非常难的。随着社会的发展，尤其是上个世纪60年代发达国家民权运动的开展，相对人在从商人那里争取固有利益的斗争中取得了一定的成果。但具体到理赔难，仍然是一个难以避免的现象。 

    拒赔的后果相当可怕，甚至比被拖欠工资还要可怕。拖欠工资是让劳动者先前付出的劳动得不到回报；而保险不理赔，却很可能将本已转移的危险重新强加在人的身上，将其打入万劫不复的深渊。 

    试想，保险合同约定的危险已经实实在在地在一个人的身上发生了，无论是在火灾中毁损了财产，还是疾病、事故伤害了人身，投保人要想脱离险境，所能指望的就是这笔保险金。保险金像是避难所，能让人暂时安全，再让人东山再起。所以，理赔难是对保险作用最强力的扼杀、是对保险制度最无情的伤害，如果长此以往，将来还有谁再来投保？ 

    可见，要进一步解决保险理赔难的问题，在立法上应更加畅通理赔渠道，合理分配保险理赔中的举证责任，尤其是在遭遇拒赔时，由保险人承担举证责任。对于保险人在保险合同中设立的免责条款，不仅要求文字表述明白无误，而且要求明确告知投保人，投保人也对此明白无误，否则不得免责。 

    此外，对于一些明显可能产生争议、不合情理或者导致歧义的条款，在司法实践中应当奉行“应赔尽赔”的原则。即只要保险关系存在，且索赔不是建立在故意欺诈基础上，都应让受益人得到赔偿。同时，还有必要建立一套有利于投保人的解释规则，如专业术语从宽解释规则。在理赔时，应当按照普通人的理解能力认定专业术语的含义，除非保险合同中已经明示了该专业术语的专业含义。

    作者：中国人民大学教授黎建飞