希拉里的“全民医保”：在跌倒的地方爬起来

何京锴《美国2008年总统大选观察》系列之六（未经许可，不得转载）

美国是发达国家中唯一一个没有建立强制性社会医疗保障体系的国家

　　对国人而言。希拉里恐怕是最耳熟能详的总统候选人了。在针对希拉里做的民调中，可以发现一个十分有趣的现象，支持希拉里与厌恶希拉里的人势均力敌，都接近50%，她也因此被称为最能撕裂美国的政治家。在自由派的眼中，希拉里就是为社会民权鼓与呼的斗士：支持堕胎权、枪支管制、同性恋权利。在保守派眼中，希拉里就是“恶魔”，而希拉里之所以招致这么多厌恶和不满，除过她在上述议题中的立场外，医疗保险也发挥着至关重要的作用。

　　1993年，刚刚当选总统的克林顿着手对美国的医疗保险制度进行改革。当时的美国，并没有一个普惠的全民医疗保险制度（Universal Health Care），面对高昂的诊治费用，因病返贫的事例并不少见。对于中等以上收入的阶层，他们可以根据自己的收入水平、身体状况，在私营的医疗保险公司投保，譬如小病自费，大病靠保险的投保方式。由于医生利益集团与保险公司的合作，医疗费用在美国呈节节上升的趋势，医保费也相应攀升。对于没有钱支付医药费或者医保费的民众，政府会给予少量的补贴，虽然是杯水车薪，但总数目还是对联邦财政形成了巨大压力。此外，有些企业也会为员工购买医保，还有数目庞杂的真真假假的医保机构，提供或真实或诈骗的医疗保险。总之，美国的医疗保险处在混乱中，当时美国民众的主流意见很明确：医疗保险制度需要改革，最好能建立覆盖所有人的医保制度。

　　克林顿决定任命希拉里为医保改革的负责人，这一举动立即引发巨大争议——公众并不认为第一夫人干预政治是明智之举。在希拉里的领导下，500多人的专家工作组紧张工作，最终抛出1500多页的改革方案。几乎没有人会认真地读这份比辞典还厚的方案，归结起来，希拉里希望成立官方的医疗保险机构，企业雇员通过缴纳工资税向这个机构强制缴纳保费，否则将面临罚金或课税；失业人员则将获得政府补贴。此举的本意在于通过覆盖全民的医疗保险，发挥人多力量大的作用，在与医疗界讨论服务价格时能获得更多优势，同时确保全民的医疗福祉增加。但在企业主看来，尽管雇员和家人的医疗费用负担不断加重让他们疲于应付，但自己公司的医疗保险计划是吸引新员工和留住宝贵员工的手段，如果政府进行强制规定，公司的竞争力会减弱。对医疗界和保险公司而言，这样的计划将会威胁到自己的收益和市场，自然不能同意。而共和党人士则出于政治考量，决定杯葛法案。一时间针对这项改革，希拉里和反对派针锋相对，好不热闹。

　　最后彻底击败希拉里的是一则在美国政治广告史上十分重要的“哈里与露易丝”广告：象征中产阶级的哈里与露易丝夫妇小心翼翼地翻着代表克林顿政府全民医保法案的一大袋文件，并抱怨缺乏选择权和似乎没完没了的繁杂官僚手续。“别人有选择，我们只能赔钱，”两人最后说。这则广告瞬间激发起了中产阶级的忧虑。他们惧怕新的医保体系将创建一个巨大的官僚机构，由政府来包办一切；原先自由市场中的选择自由将被剥夺，无论你富有或贫穷，都将接受一样的医疗待遇——而这种缺乏竞争的医疗体系服务将会是官僚的、恶质的、拖沓的。原先的家庭可能在心脏病后可以享受到大医院迅速、及时的抢救，而在新制度下，心脏病人就只能在拥挤的待诊室里排队等候，不知何时轮到自己，医疗的药品条件也不会多好……就这样，公众被这份复杂的改革方案吓阻，民意逐渐走向反对，希拉里遭遇了政治生涯的重大挫败。

　　美国是一个有着根深蒂固的保守自由主义传统的国家，十分强调公民的权利与自由，对于政府往往抱着不信任的态度。大多数民众认为自己的多样化选择要比政府同意包办，计划经济式的管理好的多。也因此，一个包罗万象，无所不管、无所不包的“大政府”是美国政治主流人物用来攻击政敌的常用词。而希拉里的改革方案在大众看来正是这样一个“大政府计划”。

　　时隔十五年，当前的美国又面临新的变局，现有医疗保险体制越来越引发民众的不满。医保改革成为2008大选中选民最关心的议题之一。在民主党诸多候选人相继提出自己的医改方案后，希拉里也公布了自己的医改方案，每年耗资1100亿美元预算一半通过提高医保系统效率产生，剩下的则来自增加税收，取消对高收入层的减税政策。计划的核心内容是保证每个美国人都拥有医疗保险，大公司由雇主支付雇员的医保费用，小公司则在享受减税政策后为雇员提供医保费用，对于那些无雇主支付医保的个人，则加入联邦雇员的医保计划或为老年人和残障人士提供的医保计划。这次的希拉里，吸取了以前的教训，表示将更多以协商而非强制的方式推广新的医保政策。针对之前“大政府”的指责，希拉里特意强调，如果美国人对他们目前的医疗保险感到满意，就无需进行变动。这样的计划保证了民众的选择自由，希拉里也承诺不会为此设立新的政府机构，也部分打消了民众对官僚政治的担心。希拉里这次的方案获得了很多积极的回应，就连保险公司业界与共和党人士都没有大加挞伐，还表示可以进一步讨论，可见希拉里的政治技巧，的确成熟了不少。

　　选举毕竟是选举，希拉里的方案一出，所有候选人一致抨击。有的民主党人抨击她的方案并无新意，有剽窃他人之嫌；有的指责一个在医保问题上犯过错的人不适合领导改革；共和党人则试图将希拉里描绘为中央集权的鼓吹者。但就民意来看，医保制度需要变革，已经成为共识，希拉里的这份改革方案，集合了前人的各种创见，四平八稳，其实没有多少可指摘之处。如果希拉里阵营能够就这份中间路线方案争取到民意支持，一方面可以彻底冲销希拉里过去改革的败笔，另一方面还可以塑造希拉里中间路线的形象，争取更广阔的选票。在跌倒的地方爬起来，凸现希拉里的政治勇气，正如她自己所说“对美国人而言，最珍贵的体验是：你被击倒，你又回来”。（东征）