全民医保绕不过的三道坎儿

　　国务院发展研究中心医改方案主张，在现有体制中嵌入一个覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度，即通过政府财政投入，向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。该方案负责人认为我国政府有能力负担全民保健的费用。

　　近年来，有关医改的争论一直都是社会舆论关注的焦点。争论虽多，各方的目标却是一致的，即“构建一个以政府投入为主导的全民医疗保障体系”，分歧主要只是一个路径选择的问题。激进者认为，中国医改的方向应彻底复制国外的成功模式，将现有医疗体制完全推翻重建；保守者认为，中国医改无须照搬国外的所谓成功模式，只需在现有医疗体制之下做出相应的修缮和改进即可。

　　此次方案，虽然没有从根本上动摇现有医疗体制，却在现有医疗体制中嵌入了一个由政府埋单的“覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度”，可以说是一个介于激进与保守之间的渐进式方案。表面上看来，这个方案前所未有地突出了医改的社会福利色彩，可如果仔细分析一下这个方案，便会发现，它的高调并不能掩盖其背后暗藏的隐忧，而这暗藏的隐忧正是源于全民医保绕不过的三道坎儿。

　　首先是社会公平这道坎儿。以往，很多人将医改简单地视为一个政府投入的问题，似乎觉得，国人享受不到平等的医疗资源，关键就在于政府投入不足或国家经济实力不够。实际上，资金只不过是实现全民医保的物质前提，除了它以外，实现全民医保还有一个必不可少的制度前提，那便是一个能否确保社会公平的实施机制。很明显，我国尚缺乏一个这样的实施机制。我国现有的医疗保障体系目前最大的问题就是医疗资源配置不公问题。如今，农村与城市之间、东部与西部之间、精英阶层与普通民众之间，所得到的医疗资源存在着巨大的差别。城市人口占有着大量的优质资源，而农民，关于他们普遍纳入社会医疗保险的议题至今还没有提上日程，通过农村新型合作医疗所能给予他们的医疗保障也是极为有限。可见，全民医保，如果是在这样的制度环境中进行，即使投入再多资金，也难有公平结果。

　　其次是医疗改革机构这道坎儿。经验表明，任何一个成功实行全民医保的国家，都有一个公立医院、私立医院和公益医院并驾齐驱、良性互助的医疗系统。这三类医院各司其职，公立医院和公益医院主要负责对全体公民的医疗保障，具有明显的福利性质，而私立医院则以向富人阶层提供优质、奢华的医疗服务为主，具有明显的营利性质。而在我国，由于没有将福利医疗体系和营利医疗体系分离，公立医院、公益医院同时扮演着“医疗福利提供者”和“医疗商人”双重角色，在现实运作中，他们的营利色彩更是远重于福利色彩，有些公益医院甚至既吃财政饭又赚高利润，两头通吃。毫无疑问，在这样一种医疗机构营利化的格局没有完全打破之前，任何所谓的全民医保尝试都不过是“空中筑楼”而已。

　　最后是医药分家这道坎儿。长期以来，由于财政投入不足，我国形成了医院通过药品价格加成收入弥补运营和发展费用不足的“以药养医”模式。这种模式产生了医疗腐败、药物滥用、药价虚高等诸多弊病，也是导致人们“看病贵”的罪魁祸首。废除“以药养医”模式，关键就是要实行医药分家，唯有如此，才能从根本上解决医疗成本高企不下的“痼疾”，最终为全民医保的实现创造条件。现在看来，这道坎儿，我们还没有迈过。